Rắn hổ
Chung
Rắn hổ mang tên khoa học là naja siamensis (rắn hổ mang chúa Đông Dương), thuộc họ Rắn hổ. Thân rắn màu xanh vàng nhạt, dài khoảng 0,2-1,5m, nặng 100-3000g, phình mang (có hai chén nhưng không có khung), ngẩng cao đầu, phun chất độc. Rắn thường sống ở các vùng đất cao khô hạn như gò mối, hang hốc hoặc xung quanh nhà như gầm củi, gầm gà, chuồng lợn, trong các lỗ hổng xung quanh nhà dễ kiếm mồi và dễ gây tai nạn.
Nguyên nhân – Dịch tễ học
Đây là loài rắn độc rất nguy hiểm thường gặp trong các vụ tai nạn ở các nước Đông Nam Á nhiệt đới: Myanmar, Thái Lan, Lào, Campuchia và Việt Nam.
Ở nước ta, rắn hổ mang mèo thường gặp ở các tỉnh đông nam bộ, nam trung bộ và tây nguyên. Rắn hổ mang và mèo cắn chiếm 10% các trường hợp bị rắn độc cắn vào Bệnh viện Chợ rẫy Tây Nguyên dẫn đến tử vong hoặc để lại nhiều di chứng tàn phế mà không có sự hỗ trợ về tính mạng. Nọc rắn hổ mang có nhiều loại độc tố, trong đó độc tế bào chiếm tỷ lệ cao nhất, có thể gây ra các triệu chứng toàn thân trên lâm sàng sau khi bị rắn cắn, nhưng không có độc tố thần kinh.
Chẩn đoán
Lâm sàng
Hỏi bệnh nhân về tiền sử bị rắn cắn, dịch tễ học và xác nhận đó là rắn hổ mang dựa trên việc đưa con rắn đến bệnh viện
Triệu chứng lâm sàng tại chỗ: Những bệnh nhân sau đây rất đau khổ khi bị rắn hổ mang và mèo cắn (100% trường hợp). Chi bị cắn sưng tấy (100%) và lan nhanh dẫn đến hoại tử vết cắn (88,2%). Bullae (17,6%) thường xuất hiện muộn hơn do sưng nhanh, thường tại các vị trí hoại tử hoặc xung quanh các nếp gấp tự nhiên như cổ tay, khuỷu tay. Các mụn nước rất đa dạng, có màu đen và có mùi hôi. Hoại tử thường lây lan theo đường dẫn lưu bạch huyết đến toàn bộ chi bị cắn, do đó các vết thương lớn thường được cắt bỏ, sau đó là ghép da hoặc xoay vạt. Ngoài ra, bệnh nhân có thể bị viêm kết mạc-giác mạc (11,8%) do bị rắn độc chích vào mắt.
Triệu chứng toàn thân: Sau khi bị rắn hổ mang cắn, người bệnh thường mệt mỏi, suy nhược (70,6%), nôn (52,9%), đau bụng (52,9%), tiêu chảy (47,1%), mờ mắt (17,6%), chóng mặt (17,6%), nhức đầu (23,5%) và đau cơ (82,4%). Các triệu chứng sốc (5,9%), nhịp tim nhanh (17,6%), và suy thận cấp (11,8%) xuất hiện chậm hơn sau vài giờ đến vài ngày. Các triệu chứng này xuất hiện càng nhanh thì tình trạng nhiễm độc toàn thân càng nặng. Không có triệu chứng nhiễm độc thần kinh (liệt cơ) được quan sát thấy. BN khó thở (23,5%) nhưng không suy hô hấp. Các trường hợp suy hô hấp thường xảy ra ở giai đoạn cuối do suy đa tạng.
Cận lâm sàng
Các xét nghiệm đông máu hoàn chỉnh xác định các rối loạn cầm máu trong các trường hợp nặng: tc (lee trắng), pt kéo dài và aptt. Tiểu cầu không giảm. Số lượng fibrinogen / tế bào máu bình thường và cục máu đông không co lại.
Công thức máu bình thường. Số lượng bạch cầu cao sớm sau vết cắn phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Các xét nghiệm sinh hóa: bun, creatinine, ast, alt và bản đồ ion đồ đều nằm trong giới hạn bình thường. Tăng cpk, ldh, ckmb rất cao, nhưng không hoặc tăng nhẹ troponin i. Suy thận cấp có búi tóc và creatinin tăng cao thường gặp khi nôn mửa và tiêu chảy kéo dài. Myoglobinemia và tăng nước tiểu.
Kiểm tra vi sinh: cấy vết thương và vết phồng rộp là vi khuẩn phổ biến morganella morganii ss. morganii, proteus vulgaris, providencia sp kháng các loại thuốc kháng sinh như colistin, amoxicillin + acid clavulanic, doxycycline và cefuroxime.
Chẩn đoán xác định
Theo các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, dịch tễ học rắn hổ chúa và rắn hổ mèo, bệnh nhân được gia đình đưa đến bệnh viện và được xác định là rắn hổ chúa.
Cấp độ lâm sàng
Dựa trên các dấu hiệu cục bộ, hệ thống và phòng thí nghiệm:
Không độc hại: dấu răng, không có triệu chứng tại chỗ và toàn thân. kiểm tra bình thường
Ngộ độc nhẹ (5,9%): sẹo răng, triệu chứng tại chỗ (đau nhẹ, sưng tấy không quá 01 khớp, chu vi lớn nhất không quá 2cm và không hoại tử), không dấu hiệu. Kiểm tra trong phạm vi bình thường.
Ngộ độc trung bình (58,8%). Hành động có hệ thống. Đo cpk, ldh, myoglobin máu và nước tiểu tăng nhẹ.
Ngộ độc nặng (35,3%): sẹo răng, các triệu chứng tại chỗ (đau, sưng hơn 2 khớp hoặc sưng kéo dài đến thân, chu vi của chi lớn nhất> 4cm và hoại tử rộng> 2cm2) và phát ban toàn thân. Rối loạn đông máu xét nghiệm; cpk, LDH, tăng myoglobin tiểu máu.
Chẩn đoán phân biệt
Các loài rắn độc khác thuộc họ Rắn hổ mang, chẳng hạn như:
Rắn hổ mang đất (naja kaouthia, rắn hổ mang một lớp): Thường gặp ở Tây Nam. Hình dạng thật: Mặt sau có hình tròn (một thị kính, không có khung), trên mặt bụng có 3 hốc đen (hoặc nâu) nên còn gọi là rắn ba khoang. Trạng thái lâm sàng nhiễm độc thần kinh gây suy hô hấp đáng kể.
Rắn hổ mang (naja atra), thường được tìm thấy ở các khu vực miền Bắc và miền Trung. Hình dạng âm thanh nổi: Một vòng tròn ở sau gáy, nhưng có 2 đường, giống như 2 khung (một thị kính, 2 khung). Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tương tự như rắn hổ mang, nhưng độc tính thần kinh nổi bật.
Rắn hổ mang chúa (ophiophagus hannah, rắn hổ mang chúa) phổ biến trên khắp đất nước. Hình rắn: Là loài rắn lớn nhất thế giới, dài tới 10m và nặng 20kg. Màu vàng hoặc đen tuyền. Vảy đầu có 2 vảy cổ lớn. Khi rắn ngẩng đầu lên, mang của chúng dài và hẹp. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm giống với rắn hổ mang và mèo nên khó phân biệt, nhưng diễn tiến lâm sàng rất nhanh và nặng. Triệu chứng tại chỗ thường bị cắn nhiều nên có nhiều vết răng thông thường. Trên lâm sàng kết hợp với hội chứng nhiễm độc thần kinh gây suy hô hấp.
Rắn lục. Hình khối: đen khoang trắng. bungarus candidus, malayan krait: ít hơn 32 ngăn, phổ biến ở miền Trung và miền Nam. Bungarus đa xương rồng, krait Trung Quốc: hơn 32 ngăn là bọ cạp miền
Phía Bắc. bọ xít hút máu bungarus, vảy có dải: khoang đen và khoang vàng. Krait đầu đỏ (bungarus flaviceps, krait đầu đỏ): khoang đen, khoang trắng và đầu đỏ. Rắn cắn thường do bệnh nhân ngủ nửa đêm, lội ruộng, lội ao … Triệu chứng tại chỗ bình thường (không sưng tấy, hai vết răng nhỏ không hoại tử, đau nhẹ hoặc tê, không. mụn nước), nhưng các triệu chứng lâm sàng Đối với suy hô hấp và nhiễm độc thần kinh nặng.
Rắn biển: Thường bị cắn ở biển hoặc nước. Các triệu chứng lâm sàng nổi bật là suy hô hấp và nước tiểu sẫm màu (do hoại tử cơ).
Điều trị
Nguyên tắc điều trị
Sơ cứu:
Đảm bảo với bệnh nhân. Đặt bệnh nhân trên mặt phẳng và hạn chế cử động. Chi bị cắn có thể được đặt thấp hơn tim.
Làm sạch vết cắn và băng ép bằng băng thun từ vết cắn đến gốc chi (có thể dùng toàn bộ chi). Do độc tính với thần kinh, nén cố định chỉ thích hợp với các loại rắn thuộc họ rắn hổ, nên chết nhanh và không nên dùng với các loại rắn có nọc độc. Tuy nhiên, khi bị rắn cắn, người bệnh khó xác định được đó là rắn gì nên có thể áp dụng cho tất cả các trường hợp bị rắn cắn để đảm bảo tính mạng ngay lập tức.
Nẹp cố định phần chi bị cắn để hạn chế nọc rắn phân bố vào cơ thể.
Không được tháo stent và băng ép cho đến khi bệnh nhân đã được chuyển đến bệnh viện được điều trị bằng thuốc kháng độc cụ thể. Nếu bệnh nhân có thể được garô động mạch và garô tĩnh mạch cho chi bị cắn, hãy dùng áp lực để cố định phần trên và dưới của chi bị cắn một cách thích hợp. Sau đó nới dần garo đến tận gốc chi và nén chặt phần cn, rồi tháo garô. Nếu bạn chắc chắn đó là vết cắn của rắn hổ mang, bạn không cần Garo. Theo dõi chặt chẽ các triệu chứng lâm sàng toàn thân.
Không cắt hoặc rạch vì điều này có thể dẫn đến chảy máu và nhiễm trùng.
Không lãng phí thời gian tìm kiếm bác sĩ trị liệu, hút thuốc sẽ làm chậm quá trình chuyển giao.
Nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất để đảm bảo hô hấp và sinh tồn trên đường đi (hồi sức hô hấp, tim mạch).
Nếu cần thiết và có thể, bạn nên tìm kiếm sự trợ giúp trực tuyến từ các chuyên gia có kinh nghiệm qua điện thoại, tư vấn y tế từ xa, v.v.
Nếu nọc rắn dính vào mắt, hãy rửa mắt bằng nước máy sạch trong ít nhất 15 phút. Không vắt chanh hoặc các dung dịch khác vào mắt, vì có thể gây mù vĩnh viễn. Đến cơ sở y tế ngay lập tức.
Trong bệnh viện:
Sử dụng kim để thiết lập một đường IV.
<3
Thu thập máu và nước tiểu để làm các xét nghiệm: công thức máu đầy đủ, đông máu: (pt, aptt, tiểu cầu, fibrinogen, cục máu đông), bun, creatinine, ast, alt, biểu đồ điện tử, ldh, cpk, myoglobin, phân tích nước tiểu và myoglobin / niệu đường, điện tâm đồ, khí máu động mạch.
Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ: các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm độc tiến triển.
Hỗ trợ điều trị triệu chứng
Xử lý Đặc biệt
Hiện tại, không có nọc độc đặc hiệu nào trên thế giới. Chất chống độc đã được phát triển và sản xuất thành công tại Việt Nam, và cần phải thử nghiệm lâm sàng trước khi có thể được sử dụng trong tương lai gần. Antivenoms không có hiệu quả về mặt lâm sàng khi được sử dụng để điều trị cho những bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn.
Chăm sóc hỗ trợ
Vì không có rắn hổ mang và mèo, điều trị triệu chứng là giải pháp duy nhất trong khi chờ loại bỏ nọc độc: thở máy, hồi sức tim mạch, truyền máu, vắc xin uốn ván, kháng sinh, truyền dịch, cân bằng axit-bazơ, điện giải, phẫu thuật cắt bỏ và ghép da.
Dùng glucocorticoid với liều 1-2 mg / kg thể trọng trong 5 ngày liên tục, thường tiêm methylprednisolone (solumedron) khi bệnh nhân nôn nhiều.
Lợi tiểu tích cực và kiềm hóa nước tiểu khi cpk, ldh, myoglobinemia và nước tiểu tăng cao để ngăn ngừa suy thận cấp, nhiễm toan và tăng kali máu.
Trong trường hợp sốc, một ống thông tĩnh mạch trung tâm được đặt. Bù khi cvp thấp. Các thuốc vận mạch như norepinephrine, dopamine sau khi bù nước, nước có cvp> 10 cm được dùng nhưng huyết áp vẫn thấp và thiểu niệu. Kết hợp với dobutamine 5-25μg / kg / phút để điều trị suy tim cấp do viêm cơ tim và hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ tử vong.
Thuốc kháng sinh trong nhóm cephalosporin thế hệ thứ ba: ceftriaxone 2g / ngày kết hợp metronidazole 1,5g / ngày hoặc nhóm quinolon kết hợp metronidazole.
Thuốc chủng ngừa uốn ván.
Khi bị nọc rắn phun vào mắt, phải rửa mắt liên tục bằng nước muối sinh lý thường (natri clorid 0,9% 500ml). Dùng thuốc nhỏ mắt chống viêm không steroid và thuốc nhỏ mắt kháng sinh 6 lần mỗi ngày trong 3-5 ngày. Đi khám bác sĩ nhãn khoa để được điều trị thích hợp.
Mô hoại tử nên được cắt bỏ càng sớm càng tốt. Những bệnh nhân này rất nhạy cảm với thuốc mê và thuốc an thần dẫn đến suy hô hấp phải thở máy. Gây tê vùng thường được khuyến cáo hơn gây mê toàn thân.
Oxy cao áp có thể được sử dụng để điều trị hoại tử, nhưng với hiệu quả hạn chế.
Tiến trình và biến chứng
Tiến độ
Cần theo dõi trong 24 giờ sau khi bị rắn hổ mang cắn. Nếu không có triệu chứng ngộ độc: Xuất viện. Nếu có dấu hiệu ngộ độc: nhập viện. Tỷ lệ tử vong cao đối với cả người lớn và trẻ em.
Biến chứng hoại tử
Phẫu thuật thẩm mỹ và ghép da cho các khuyết tật da lớn và sẹo co rút.
Phòng ngừa
Tránh bị rắn hổ mang cắn tại nơi làm việc hoặc ở nhà: Tránh cào hoặc chơi với rắn ngay cả khi rắn đã chết (có thể bị rắn cắn theo phản xạ đến 2 giờ sau khi chết). Khi quan sát rắn, nên để cách xa chuồng rắn hơn 2m để tránh rắn phun nọc độc vào mắt.
Mang ủng khi làm việc trong vườn hoặc cánh đồng.
Dùng gậy lấy cây và bụi rậm để ngăn rắn trước khi vào.
Dọn dẹp bụi rậm xung quanh nhà.
Ngủ trên giường, không phải trên sàn.
Xây chuồng lợn và chuồng gà cách xa nhà và tránh để đống cây khô xung quanh nhà
Điều kiện để rắn ẩn, bò gây tai nạn.
Tài liệu tham khảo
Lean khác (2003), Đánh giá lâm sàng về rắn cắn ở Việt Nam: một nghiên cứu của bệnh viện ray, msc paper nus, singapore.
War (2010), Hướng dẫn quản lý rắn cắn, Tổ chức Y tế Thế giới.
